Postinjekční sarkom koček – rizikové faktory a možnosti prevence

Tato poměrně vzácná, avšak vysoce nebezpečná komplikace patří mezi méně známá rizika vakcinace koček. Ačkoliv incidence těchto nádorů je poměrně nízká (v literatuře se uvádí 1 případ na 10 000 - 1000 vakcinací), jsou velmi agresivní, často recidivují a prognóza pacientů bývá nejistá až opatrná. Stojí tedy za to věnovat pozornost dostupným preventivním opatřením. 

Co je postinjekční sarkom?

Postinjekční sarkom je zhoubné bujení vzniklé v místě aplikace injekce. Mezinárodně používanou zkratkou tohoto onemocnění je FISS, z anglického „feline injection site sarcoma“. 

Můžeme se setkat i s pojmenováním postvakcinační sarkom, protože nejvíce případů FISS se objevuje v místě aplikace očkování (nejčastěji proti kočičí leukemii - FeLV nebo vzteklině), avšak tumor může vzniknout i po injekčním podání některých léků (antibiotika, antiflogistika, depotní kortikosteroidy a některé další látky) nebo ještě vzácněji i v reakci na šicí materiál nebo mikročip. 

Postinjekční sarkomy se vyskytují výlučně u koček, patrně v důsledku neoplastické transformace lokálního zánětlivého procesu vyvolaného vakcinací či podáním jiné cizorodé látky.

Rizikové faktory pro vznik postinjekčního sarkomu

Faktory ovlivňující míru rizika vzniku sarkomu můžeme rozdělit na faktory související se stavem zvířete (věk, zdravotní stav) a na faktory ovlivněné typem léku a způsobem aplikace.

Faktory stavu zvířete

Nejvíce případů postinjekčního sarkomu pozorujeme u koček ve středním a vyšším věku s maximem výskytu mezi sedmým a desátým rokem života. Obě pohlaví bývají postižena stejně, kastrace na míru rizika také nemá vliv. 

Některé studie naznačují vyšší riziko vzniku postinjekčního sarkomu u zvířat s prodělaným onkologickým onemocněním v anamnéze nebo u koček užívajících dlouhodobě imunosupresiva. 

Faktory ovlivněné typem léku a způsobem aplikace

Ačkoliv se sarkom může vyvinout po podání téměř jakékoliv injekce či jiné cizorodé látky (např. šicího materiálu nebo mikročipu), nejčastěji je spojen s očkováním. Existuje mezinárodní společnost veterinárních lékařů a farmaceutů, zabývajících se výzkumem vakcín a jejich aplikacemi tak, aby bylo riziko rozvoje sarkomu maximálně eliminováno -Vaccine-Associated Feline Sarcoma Task Force. 

Za nejrizikovější se dlouhou dobu považovaly vakcíny proti FeLV a vzteklině, protože jde o inaktivované očkovací látky obsahující usmrcené původce onemocnění, které k dosažení dostatečné reakce imunitního systému obsahují tzv. adjuvans, obvykle olejnaté nebo hliníkaté látky, které v místě aplikace vyvolávají malý lokální zánět, který „láká“ bílé krvinky. A právě na podkladě zánětu mohou nejspíše vznikat nádorové změny. 

Nutno však podotknout, že adjuvans není jediným rizikovým faktorem pro rozvoj nádoru v místě očkování a existují i výzkumy, které jeho vliv považují za poněkud nadsazený.

Mimo očkovací látky se uvádí možný vznik sarkomu po aplikaci některých antibiotik (penicilin), kortikosteroidů (zejména dlouho působících), nebo antiflogistik. Obecně lze za rizikové označit látky s olejnatou strukturou, které mají tendenci vytvářet podkožní bulky jako dočasnou reakci na jejich podání. 

Zkušenosti z praxe naznačují možnost snížení rizika sarkomu, je-li injekce podána sterilním způsobem a maximálně ostrou jehlou, aby se minimalizovala možnost kontaminace očkovací ranky a vznik zánětu. Sterilní způsob injekčního podání znamená nedotýkat se jehly během jejího nasazování na konus stříkačky a natahování léku, pečlivě vydesinfikovat místo vpichu, v případě hustší srsti ho i oholit. 

Možný protektivní efekt může mít také zahřátí látky uchovávané v chladničce na pokojovou teplotu dříve, než dojde k jejímu podání zvířeti. 

Preventivní opatření v rámci vakcinace

Především je vhodné neočkovat zbytečně často, WSAVA (Světové asociace veterinárních lékařů malých zvířat) doporučuje přeočkování v minimálně tříletých intervalech u vakcinace proti panleukopenii, infekční rhinotracheitidě, kalicivirům i FeLV (kočičí leukemii). 

Obecně nejdelší imunitu vytváří atenuované, živé vakcíny obsahující pozměněného, oslabeného, avšak živého původce onemocnění. Vakcíny inaktivované (mrtvé) a vakcíny obsahující bakteriální antigeny (např. proti bordetellám) poskytují zpravidla kratší ochranu a vyžadují proto podání boosterové dávky již v ročních intervalech. 

Ačkoliv se názory na vliv adjuvans na rozvoj sarkomu různí, WSAVA doporučuje používat adjuvantní vakcíny pouze tam, kde není k dispozici jiný typ očkovací látky.

Vhodné je také zvážit, zda je očkování proti dané nemoci skutečně potřeba. Vždy je na místě otázka, zda je riziko nakažení danou chorobou významně vyšší, než riziko rozvoje sarkomu (např. výlučně bytová kočka se těžko nakazí vzteklinou) a zda je v případě nákazy průběh a prognóza onemocnění natolik závažná, že očkování považujete za nezbytné. 

V neposlední řadě se doporučuje zvážit ukončení očkování u starších koček. Jak již bylo řečeno, u mnoha z nich přetrvávají protilátky mnohem déle, než garantuje výrobce vakcíny a riziko rozvoje sarkomu tak opět převyšuje riziko nákazy. 

Na rozdíl od psů, u kterých vakcinaci proti vzteklině ukládá zákon, u koček není v ČR povinné žádné očkování. Pokud tedy neplánujete s kočkou cestovat do zahraničí, navštěvovat akce typu výstavy ani nemáte chovné zvíře, teoreticky nemusíte očkovat vůbec. Na druhé straně, některá onemocnění se mohou přenášet i prostřednictvím kontaminovaných předmětů a nejsou proto zcela v bezpečí ani čistě bytové kočky. Nejvhodnější je, konzultovat míru rizika s veterinárním lékařem, který zná zdravotní stav zvířete i aktuální nákazovou situaci v dané lokalitě. 

Posledním opatřením určeným k lepší prognóze případného sarkomu je volba místa aplikace vakcíny. Injekce se aplikuje vždy do podkoží, tradiční místa- mezi lopatkami či na bocích jsou však velmi nevhodná z hlediska možnosti radikálního chirurgického řešení případného tumoru, zejména kvůli blízkosti kostního podkladu - lopatek a žeber.

S ohledem na bezpečnost očkujícího personálu při fixaci zvířete a podání injekce je vhodným místem pro aplikaci vakcín, ale i rizikových léků, kůže na zevní straně břicha. V 90. letech bylo v Severní Americe vydáno doporučení k podávání dvou nejrizikovějších adjuvantních vakcín, zmíněné FeLV a vztekliny, do kožní řasy na zadních nohou a to co nejdále od těla. V případě výskytu sarkomu se pak může přikročit k amputaci končetiny, což sice mnozí majitelé těžce nesou, pro zvíře je to však lépe zvládnutelné, než například vyjmutí několika žeber a především takto radikální chirurgie má suverénně nejvyšší šanci zamezit návratu nádoru. 

Vhodné také je střídat místa aplikace a vždy do zdravotní karty zaznamenat, kam byla vakcína podána.

Příznaky, diagnostika a možnosti léčby

Příznaky

Prvním příznakem sarkomu je nebolestivá bulka umístěná v podkoží, nejčastěji mezi lopatkami, což je tradiční místo aplikace očkovacích látek. Nutno podotknout, že stejně zpočátku vypadají i vcelku neškodné útvary, například granulom nebo lipom, proto nález bulky ještě zdaleka neznamená, že má vaše kočka postinjekční sarkom. 

Za podezřelé se považují útvary nacházející se v místě aplikace injekce, které perzistují po více než osm týdnů, rychle rostou nebo jsou větší než 2 cm. 

V počáteční fázi nemá kočka žádné potíže, později může rostoucí nádor nepříjemně utlačovat okolní tkáně nebo se otevřít (ulcerovat) a hnisavě sekretovat. V pokročilých fázích je již onemocnění bolestivé, proto má význam i částečné chirurgické odstranění tumoru, radioterapie či chemoterapie vedoucí k jeho zmenšení nebo aspoň ke zpomalení růstu. 

Diagnostika

Každá podezřelá bulka si zaslouží odborné vyšetření. Spolehlivá diagnostika zahrnuje především histopatologické vyšetření části tkáně. Pouhá biopsie tenkou jehlou a následné cytologické vyšetření (lékař pod mikroskopem prohlíží nátěr buněk na sklíčku) je v tomto případě málo přesné a proto se k vyloučení sarkomu nedoporučuje. 

V ideálním případě se řezem odebere buď celý útvar nebo aspoň jeho část a následně je masa histologicky vyšetřená na specializovaném pracovišti.

Je-li nalezen sarkom, následují další vyšetření s cílem provést zhodnocení velikosti a pokročilosti nádoru, nalézt nebo vyloučit metastázy (vyskytují se v 15-20% případů, nejčastěji v plicích a mízních uzlinách) a v neposlední řadě i zhodnotit celkový zdravotní stav zvířete, především jeho způsobilost k razantnímu operačnímu zákroku. 

Vyšetření zahrnují zejména - CT nebo magnetickou rezonanci k přesnému zobrazení nádoru a jeho rozsahu. Často tyto pokročilé zobrazovací techniky odhalí, že nádor prorůstá mnohem dál, než bylo možné nejen palpovat (hmatat) přes kůži, ale mnohdy i než by bylo vidět pouhým okem během operace. Dále lékař provede RTG hrudníku k vyloučení metastáz na plicích, hematologické a biochemické vyšetření krve a laboratorní vyšetření moči, případně i interní vyšetření se zaměřením na bezpečnost zákroku v narkóze. 

Léčba postinjekčního sarkomu 

Prognóza závisí především na dvou faktorech - na velikosti a pokročilosti nádoru a na jeho lokalizaci. Smutnou pravdou je, že až v 80 % případů se nádor objevuje znovu, nejčastěji po 6-18 měsících v závislosti na (ne)nasazení chemoterapie nebo jiné léčby následující po chirurgii.

Největší šanci na dlouhodobou remisi až úplné uzdravení má pacient, u kterého byl nádor zachycen v raném stadiu, je relativně malý a jeho lokalizace umožňuje radikální chirurgický zákrok. V tuto chvíli se tedy může uplatnit výhoda aplikace rizikových injekcí na místa vhodná k takto důkladné resekci (břicho, končetiny). 

Po chirurgickém zákroku se celý vyjmutý útvar odešle opět na histologii, nebyl-li odstraněn celý hned napoprvé. I v případě, že je již z prvního vzorku určen typ nádoru, je vhodné vyšetření zopakovat, především kvůli zhodnocení, zda byl nádor odstraněn skutečně celý. 

V závislosti na celkovém stavu zvířete a závěru histologa může následovat ještě další léčba - opakování operace k odstranění případného zbytku tumoru, radioterapie, chemoterapie nebo imunoterapie.

Není-li možné kompletní odstranění útvaru či byly nalezeny metastázy, nastupuje tzv. paliativní terapie, zaměřená na mírnění příznaků a úlevu od potíží. Relativně dobré výsledky v tomto směru přináší aspoň částečné odstranění útvaru a následná chemoterapie, která prodlouží život a zpomalí postup onemocnění. Nutno říci, že kočky chemoterapii obvykle snášejí výrazně lépe než lidé. 

Ačkoliv je postinjekční sarkom respekt vzbuzující komplikací, která svou závažností patří mezi jedny z nejobávanějších, neměl by být důvodem k panickému odmítání jakéhokoliv očkování. 

Rozumné a racionální zvážení přínosů a rizik injekčně podávaných léků a vakcín je však zcela na místě a neostýchejte se v případě pochybností konzultovat svou volbu i s více odborníky.